SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ (SAPD)

Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi

İçindekiler

Diyaliz Nedir?

Böbrekleri çalışmayan kişilerin(%15 in altında) vücudunda biriken atık maddelerin ve fazla sıvının yarı geçirgen bir zar vasıtasıyla uzaklaştırılması işlemidir. Zar olarak ya hastanın doğal karın zarı (periton diyalizi) ya da yapay bir zar (hemodiyaliz) kullanılır. Bu yarı geçirgen zarın bir tarafında hasta kanı diğer tarafında diyalizat dediğimiz bir sıvı bulunur. Atık maddeler ve fazla sıvı temiz tarafa geçerek vücuttan uzaklaştırılır.

Periton diyalizi (karın diyalizi): Yarı geçirgen membran olarak hastanın karın içi zarı kullanılır. Kullanım için göbek altından kateter denilen ince uzun bir boru yerleştirilir. Sıvı buradan verilir. Belli müddet kaldıktan sonra sıvı dışarıya alınır. Alınan sıvıda artık atık maddeler ve vücudun fazla sıvısı vardır. Bu
işlem günde dört kez ya da gece boyu bu alıp vermeyi yapan aletlerle yapılır.

Hemodiyaliz: Diyaliz makineleri ile bunun için açılmış merkezlerde toplu olarak ya da merkeze bağlı ev diyalizi şeklinde uygulanır. Makineye bağlanmak için bir damar yolunun olması gerekir. Bu orta-büyük damarlara takılan kateterler vasıtasıyla ya da genelde sol kola yapılan küçük bir ameliyatla (fistül) temin edilir. Hastalar makinede genelde haftada üç kez dört saat kalırlar.

Diyaliz hastaları bu süreçte zorluklarla karşı karşıya kalmışlardır. Hem kendilerini hem de yakınlarını rahatsız eden bir uygulamadır. Normal hayat ve düzen fazlasıyla bozulmuş, strese maruz kalınmıştır. Stresin en büyük kaynağı diyaliz işlemidir. İşsizlik ortaya çıkmakta, sürekli rahatsızlanma söz konusu olmakta, cinsel bozukluklarla birlikte stres artmaktadır. Hastanın hastalığa reaksiyonu hastalıktan önceki yaşayış şekli, yakınlarıyla olan bağı, cinsel sorunları, tedaviye uyumsuzluk, intihar girişimi, uyku bozuklukları, kaygı bozukluğu, psikoz zorluklardır.

Son dönemde sayıları gittikçe artan hastalara uygulanan alternatif bir yöntem olan sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) ise periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılmasının esaslarını oluşturmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır.

Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur.

Ultrafiltrasyon, diyalizat içindeki ozmotik maddelerin (sıklıkla glukoz) yarattığı, kan ve diyalizat arasındaki ozmotik fark sayesinde gerçekleşir. Kan ve diyalizat arasında ozmotik eşitlik sağlanıncaya kadar su kapillerlerdeki kandan periton boşluğuna geçer. Ozmotik farkın en fazla olduğu erken dönemde ultrafiltrasyon en fazladır, ozmotik fark azaldıkça azalır ve ozmotik eşitlik sağlandığında durur.

Ultrafiltrasyon sonucunda hastaya verilen diyalizattan daha fazla sıvıyı geri almak mümkün olur. Periton boşluğunda sıvı hareketinde rol oynayan bir faktörde subdiyafragmatik lenfatiklerdir. Periton boşluğundaki sıvının bir kısmı bu lenfatikler yoluyla sistemik dolaşıma döner, bu durum da ozmotik maddelerle sağlanan net ultrafiltrasyon miktarının azalmasına neden olur.

PERİTONEAL GİRİŞ

Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen kateterler yoluyla olmaktadır. Kronik periton diyalizi için kullanılacak kateterlerin, bakteriyolojik olarak emniyetli, dayanıklı ve kolay takılıp çıkarılabilir olması gereklidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan Tenckhoff kataterleridir. Kateter silikondan yapılmış olup, periton içindeki ucunda diyalizat akımını sağlamak için çok sayıda delik vardır.

Kateterde, biri periton üstüne diğeri kateterin ciltten çıkış yerinden iki cm. içeri, cilt altına yerleştirilen iki adet dacron kaf (cuff, keçe) vardır. Kaflar fibroblast proliferasyonunu ve invazyonunu uyararak infeksiyon etkenlerine karşı bariyer oluşmasını sağlarlar. İki kaf arasındaki kateter kısmı cilt altı tünelde seyreder.

Tenckhoff kateterleri hem cerrahi olarak hem de torakar yardımıyla lokal anestezi altında yerleştirilebilirler. Kateter yerleştirilmeden intravenöz 1 gram vankomisin verilmesi yara bölgesinde bakteriyel kontaminasyonu azaltarak infeksiyon gelişme olasılığını azaltabilir. Genellikle kateter yerleştirildikten sonra sürekli peritoneal diyalize başlamadan 10-15 gün beklemek uygun olacaktır.

PERİTON DİYALİZ KATETERİ ÇIKIŞ YERİ BAKIMI

Kateter çıkış yerinde infeksiyon gelişimini önlemek açısından, kateter yerleştirildikten sonra bakım önemlidir. Yara üzerindeki bandaj, kateter yerleştirildikten bir hafta sonra nazik bir şekilde çıkarılmalıdır. Yapışıklık varsa hidrojen peroksit (oksijenli su) ile ıslatılabilir. Bandaj çıkarıldıktan sonra, yara yeri zayıf deterjan içeren sabunlu su ile silinip, steril su ile yıkanır, kurulanır ve tekrar steril gazlı bez ile kapatılır.

Tenckhoff kateterlerinin yerleştirilmesinden sonra en sık görülen komplikasyonlar, kateterin çıkış yerinde infeksiyon, tünel infeksiyonu, dış kaf’ın dışarı çıkması, diyalizat sızması ve kateterin tıkanmasıdır. Tek yönlü tıkanma halinde, yani diyalizat rahat veriliyor ancak alınamıyorsa, kateterin ucu omentum tarafından kaplanmış ya da barsak segmentleri arasında kalmış olabilir.

Çıkış yeri tam iyileşene kadar (4-8 hafta) haftalık pansumanlara devam edilir. İyi bir şekilde iyileşen çıkış yerinde hassasiyet yoktur, etrafında 13 mm’den az bir pembe bölge bulunur, granülasyon dokusu düz ve beyazdır. İki hafta içinde kuru hala gelir ve epidermis 2-4 haftada fistül içine girmeye başlar. Kateter çıkış yeri iyileştikten sonra bakımı kolaydır. Su ve sabunla temizlik yeterli olup, temizlikten sonra çıkış yeri iyice kurulanmalıdır. Kurulama amacı ile sıcak hava yararlı olabilir. Temizlik ve kurulamadan sonra çıkış yeri steril gazlı bez ile kapatılabilir.

SÜREKLİ AYAKTAN PERİTON DİYALİZİ İÇİN UYGUN GÖRÜLEN HASTALAR

TIBBİ ENDİKASYONLAR: Diyabetes mellitus, kalp-damar hastalıkları, kronik hastalıklar (pıhtılaşma bozuklukları, hepatit, HIV pozitif hastalar, periferik damar hastalıkları, hemofili, anemi), renal transplantasyon adayları.

PSİKOSOSYAL ENDİKASYONLAR: Aktif yaşam biçimi, seyahat eden hastalar, sürekli injeksiyonlardan korku, serbest diyet isteyen hastalar.