Uyarılmış Potansiyeller
Uyarılmış potansiyel bir dış uyarana karşı merkezi sinir sisteminin (MSS) elektriksel aktivitesinde ortaya çıkan değişim olarak tanımlanabilir. UP incelemelerinde ilgili duyu organlarına standart duyu uyarıları verilerek oluşturulan duysal sinyaller ileti yolları üzerine yerleştirilen elektrodlarla kayıtlanır. Kayıtlar bir amplifikatör sisteminde yükseltilir ve bilgisayar yazılımları ile değerlendirilir.
Biyomedikal mühendisliği ile ilgili oynatma listemizi de izleyebilirsiniz:
Uyarılmış potansiyel incelemeleri sinir sistemine uygulanan uyarı tipine göre,
Görsel
Beyin sapı işitsel
Somatosensöriyel
Motor uyarılmış potansiyeller olarak adlandırılırlar.
Brainstem Auditory Evoked Potentials (BAEP) : işitme siniri, beyin sapı ve beyindeki işitme yollarında sinyal iletimi değerlendirilir( tümör, apse, kist, Multipl skleroz, beyin sapının sağlamlığı, akustik sinir tümörleri, yaralanma vs gibi)
Visual Evoked Potential (VEP) :Görme sinirinin fonksiyonuna ilişkin bir testtir. Retina görme siniri, görme yolları ve beyindeki görme yollarında sinyal iletimi değerlendirilir (tümör, apse, kist, Multipl skleroz, görme siniri, görme yolları hastalıkları, yaralanma vs gibi)
Somatosensory Evoked Potentials (SEP) :Hafif düzeyde elektrik akımı verilerek, el ve ayaklardaki sinirlerin beyinle bağlantısını inceleyen testtir. Çevresel sinir, omurilik ve beynin tüm duyu yollarındaki iletim değerlendirilir( tümör, apse, kist, Multipl skleroz, yaralanma vs gibi)
Motor Evoked Potential (MEP) : Kafadan ve boyundan manyetik bir uyarı verilerek, sinir yollarının incelendiği bir testtir.
Uyandırılmış potansiyel bir dış uyarana karşı merkezi sinir sisteminin (MSS) elektriksel aktivitesinde ortaya çıkan değişimdir. Dışarıdan verilen uyaranlarla zamansal ilişki içinde olan aktivite değişimlerinin kaydedilmesi MSS duyu yollarındaki iletim hakkında bilgi sağlar. Biyoelektrik potansiyeller çok küçük voltaj değerlerine sahiptir ve elektroensefalografi (EEG) dalgaları şeklinde kaydedilen sürekli beyin aktivitesinin ya da kendilerinden çok daha kuvvetli biyolojik ve çevresel (elektromanyetik) parazitlerin arasında kaybolurlar. Bu nedenle UP incelemesinde uygulanan uyaranı izleyen belirli bir zaman periyoduna ait sinirsel sinyaller, kafa ve omurga üzerine konan elektrodlar ve amplifikatör sistemiyle kaydedilir ve elektronik olarak ortalamaları alınır (averajlanır). Böylece dışarıdan uygulanan sinyale göre zamansal açıdan rasgele nitelik taşıyan EEG dalgaları silinirken, uyaranla zamansal ilişki içinde olanlar belirginleşir.
GÖRSEL UYARILMIŞ POTANSİYELLER (VEP)
Bu incelemede gözler belirli aralıklarla yanıp sönen parlak ışık uyaranı (flaş) ya da patern uyaran verilerek retinadan oksipital kortekse kadar görme yolları değerlendirilir. Patern uyarıcı, lezyonları göstermedeki duyarlılığı nedeni ile daha yaygın kullanılır. Saniyede 1-2 kez bu şeklin siyah kareleri beyaza, beyazları siyaha döner ve bu değişimlerle aynı anda hastanın başına yerleştirilen elektrodlardan kaydedilip averajlanmaya gönderilir. Hasta, varsa refraksiyon kusurları düzeltilmiş olarak, (Hastanın katarakt, glokom gibi bir göz rahatsızlığı varsa not edilir. Kırma kusuru varsa bunu düzelten gözlük ya da lensi taktırılır.) monitörün karşısına 1 m kadar uzağa oturtulur, sıra ile bir gözü örtülüp diğer gözü ile monitörün ortasındaki bir fiksasyon noktasına bakması istenir.
İncelemenin sonunda normal bireylerde ‘V’ şeklinde bir yanıt elde edilir ve bu yanıtın tepe noktaları N75, P100 ve N145 (ya da N1, P1. N2) olarak adlandırılır. Her iki göz ile elde edilen yanıtların gecikme ve amplitüd değerleri arasında fark olması ya da elde edilen değerlerin normal bireylerde elde edilen referans değerlerden farklı olması görme yollarında patoloji olduğunu gösterir.
VEP’ler ön görme yolarındaki lezyonları göstermekte son derece duyarlıdır. Akut optik nöritte bozuk bulunabildikleri gibi, daha önce geçirilmiş ancak hasta tarafından fark edilmemiş bir optik nöriti ortaya koymakta da başarılı olurlar. Bu nedenle VEP’lerin optik sinir lezyonlarını göstermekte MR görüntüleme yöntemine oranla daha duyarlı ve daha ucuz olduğunu söyleyebiliriz. Pratik nöroloji uygulamasında VEP’lere en çok multipl skleroz tanısında, özellikle optik sinir tutulmasına ait klinik belirti ve bulguları olmayan hastalarda böyle bir lezyonun var olup olmadığını göstermek amacıyla başvurulur.
BEYİNSAPI İŞİTSEL UYARILMIŞ POTANSİYELLERİ (BAEP)
BAEP işitme sinirinin ve beyin sapındaki işitme yollarının fonksiyonunu yansıtır. Uyaran, sıra ile kulaklardan her birine bir kulaklık aracılığıyla, işitme eşiğinin 60-70 dB üzerindeki bir şiddette ve akustik özellikleri belirlenmiş yaklaşık 10 Hz frekansta bir “klik” sesidir. En sık kullanılan “rarefaksiyon” kliği kulak zarının dışa doğru hareketine neden olur. Bu sırada karşı tarafa, diğer kulağa verilen uyaranın kemik yoluyla iletilen etkisini maskelemek amacıyla bir “beyaz gürültü” verilir. BAEP’i oluşturan potansiyeller, işitsel uyaranı izleyerek beyin sapı işitsel yollarının ardışık aktivasyonu ile ortaya çıkan bir dalgalar serisidir. Kayıtlama sağ ve sol kulak memesi ile verteks üzerine yerleştirilen elektrodlar aracılığı ile yapılır. Böylece cihazının birer kanalı ile ilişkilendirilerek iki kanallı kayıtlama yapılır. Elde edilen dalgalar EEG aktivitesinin 1/100’ü kadar olan potansiyellerdir. Bu nedenle her seferinde kaydın averajlanması ve tüm UP’lerde olduğu gibi averajlamanın en az iki kez yinelenmesi gerekir.
Beyin sapı işitsel yollarını etkileyen bir patolojik sürecin varlığında lezyonun etkilediği düzeyden sonraki potansiyellerin latansının uzaması veya bu potansiyellerin kaybolması beklenir.
BAEP’in nörolojide en çok kullanıldığı alanlardan biri MS varlığı düşünülen hastalarda klinik olarak belirti vermeyen ya da şüpheli belirti ve bulguları olan beyin sapı lezyonlarının ortaya konmasıdır. BAEP, MS lezyonlarının belirlenmesinde VEP ve SEP’e oranla daha az duyarlı olmakla birlikte, bir iletim aksamasını ortaya koyması halinde tanıya önemli bir katkı sağlar. BAEP’in tanısında kullanılabildiği diğer bir hastalık grubu arka çukur tümörleridir. Arka kafa çukurunun diğer yer kaplayıcı lezyonları, ancak beyin sapının içinden kaynaklandıkları ya da belirgin beyin sapı basısı oluşturdukları zaman BAEP anormalliğine neden olurlar. Komalı hastalarda prognozu belirleme ya da beyin ölümü tanısı amacıyla kullanılabilir. Beyin ölümü için tipik olan BAEP bozukluğu, I. dalga elde edilebilirken diğer dalgalar kaydedilemez. Tüm dalgaların kaybolması hali başka nedenlere de bağlı olabileceğinden bu durumda BAEP’in beyin ölümü tanısına yardımcı olma değeri azdır.
Her ne kadar MR cihazlarının duyarlığına ve sağladıkları anatomik bilginin yüksek değerine ulaşamasa da ucuz bir inceleme oluşu, kardiyak “pacemaker” gibi implantları taşıyan hastalarda kullanılabilmesi avantajdır.
SOMATOSENSORİYEL UYARILMIŞ POTANSİYELLER (SEP)
SEP incelemesi afferent periferik sinir liflerinin uyarılmasının ardından periferik ve MSS kaynaklı bir dizi potansiyelin kaydedilmesidir. Bu incelemede kaydedilen potansiyellerden sorumlu olan yapılar, periferik sinir sisteminde kalın miyelinli lifler, MSS’de ise arka kordon-medial lemniskus sistemidir. Uygulama kolaylığı ve ölçülebilir özelikleri nedeniyle EMG incelemesinde kullanılan türden elektriksel uyaranlar tercih edilir. Kaydedilmesi ve yorumlanması daha kolay olduğundan karma sinirlerin uyarılması ile gerçekleştirilen SEP incelemeleri standart hale gelmiştir. Bu karma sinirlerin uyarımında hafif bir parmak hareketi oluşturmaya yetecek kadar uyaran şiddeti yeterli olur. Kayıt elektrodları periferik nöral yapıların omurganın ve kafatasının üzerine yerleştirilerek kayıt cihazının farklı kanallarına bağlanır.
SEP incelemesinde bir anomaliyi en çok gösteren bulgu, lezyon düzeyinden ve bunun rostralinden kaynaklanan potansiyellerin kaybolması veya latanslarının uzamasıdır. SEP incelemesinde periferik ve merkez sinir sistemini tutan patolojik süreçlere ilişkin bilgiler elde edilebilir. Periferik sinirlerin proksimal kesimlerini tutan lezyonlarda SEP, elektromiyografi incelemesinin sağladığı bilgilere katkı sağlayabilir. MSS lezyonları içinde en çok SEP anormalliğine neden olan patolojik süreçler omuriliği tutanlardır. Sessiz bir MS lezyonunu ortaya koymada SEP, yaklaşık VEP kadar duyarlılığa sahiptir. SEP, travmatik veya post-anoksik komalarda prognoz belirlenmesinde değerli bir yere sahiptir. Skolyoz cerrahisi gibi omuriliğe kalıcı hasar oluşturma riskinin bulunduğu operasyonlar sırasında, bu konuda eğitimli bir ekip devamlı SEP kaydı yapar ve iletim kusurunun elektrofizyolojik belirtileri görüldüğünde cerrahı uyarır. Beyin ameliyatları sırasında primer motor korteksin yerinin belirlenmesinde, doğrudan korteks üzerinden kayıtlama ile yapılan SEP’lerden yararlanılabilmektedir.
MOTOR UYARILMIŞ POTANSİYELLER (MEP)
Buraya kadar incelediğimiz uyandırılmış potansiyellerde MSS’ne ulaşan duyu yollarına ilişkin veriler elde edilmekteydi. MEP incelemelerinde ise MSS’den çevreye giden (efferent) motor yolları incelemeyi amaçlarız. Bu amaçla motor korteks özel elektriksel ya da manyetik uyarıcılarla (stimülatör) uyarılır. Manyetik uyarıcılar özellikle ağrısız olmaları nedeni ile daha kullanışlıdır. Bir manyetik uyarıcı yüksek kapasiteli bir seri kondansatör ve bir bakır sarım (“coil”) den oluşur. Kondansatörün boşalması ile sarım çevresinde ani ve yüksek güçte (1-3 T) bir manyetik alan değişimi oluşur. Bunun etkisi ile sarımın üzerine yerleştirildiği bölgeye komşu nöral dokular içerisinde iyon akımları ortaya çıkar ve bunlar sinir dokusunu uyarır. Manyetik uyarım deri ve kemik gibi araya giren dokular tarafından engellenmeden sinir dokusuna ulaşır, söz konusu çevre dokuları uyarmadığı için de belirgin bir ağrı oluşturmaz.
MEP incelemelerinde korteksin uyarılabilirlik durumu gibi motor yanıtların ortaya çıkması ile ilintili başka parametreler de incelenebilir. İncelemede kullanılacak manyetik sarımlar uyarılmak istenen doku ve araştırılan parametrelere göre seçilir. Geniş çaplı ve yuvarlak sarımlar güçlü bir manyetik alan yaratarak geniş bir alanı ve oldukça derin yapıları uyarabilir, buna karşılık odaksal uyarım yapamaz. Küçük çaplı ve özellikle 8 rakamı şeklindeki sarımlar ise daha odaksal uyarım sağlayabilir.
MEP’ler günümüzde rutin klinik kullanıma yaygın şekilde girememiş durumdadır. Buna karşılık klinik ve deneysel nörofizyoloji araştırmalarında çok geniş bir kullanım alanı mevcuttur.
